Лютеиновая фаза

Недостаточность лютеиновой фазы: критерии диагностики и методы коррекции

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) обычно характеризуется как отложенное по времени секреторное превращение эндометрия вследствие недостаточной продукции прогестерона желтым телом (ЖТ). НЛФ является частой причиной бесплодия или потерь беременности на ранних сроках вследствие нарушения имплантации плодного яйца или преждевременного лютеально-плацентарного «перехода».

Желтое тело – преходящая структура, периодически формирующаяся и подвергающаяся инволюции, является последней стадией дифференцировки примордиального фолликула и одним из главных эндокринных компонентов яичника. Процесс формирования, функционирования и регресса ЖТ находится под строгим контролем гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС), иммунной системы и некоторых факторов роста. Любое нарушение высоко координированного и тонко сбалансированного механизма деятельности ГГЯС негативно влияет на развитие фолликула и его качество в целом. В результате нарушение может быть не столь значительным, чтобы привести к ановуляции, но при этом способствовать неполному завершению развития фолликула, что отрицательно сказывается на качестве и продолжительности функционирования ЖТ. В этом контексте НЛФ можно рассматривать как одну из форм дисфункции яичников. Биологическая целесообразность ЖТ заключается в секреции стероидов и пептидов, необходимых для пролонгирования беременности (1).

Качественные характеристики ЖТ включают число и функциональную активность лютеиновых клеток, что всецело зависит от нормального развития предовуляторного фолликула. Клеточный состав ЖТ неоднороден, в нем выделяют имеющие гранулезное происхождение истинные лютеиновые клетки, расположенные в его центре и продуцирующие прогестерон и ингибин А, а также имеющие текальное происхождение паралютеиновые клетки, расположенные по периферии и в основном секретирующие андрогены. Различают 2 типа желтых клеток: большие и маленькие. Большие клетки продуцируют пептиды, они активнее малых участвуют в процессе стероидогенеза, в них синтезируется основное количество прогестерона. Возможно, в процессе жизнедеятельности ЖТ маленькие клетки становятся большими, т.к. последние по мере его «старения» теряют способность к стероидогенезу. Часть клеток ЖТ транзитом попадает из кровеносного русла: паренхиматозные клетки (текалютеиновые и гранулезолютеиновые), фибробласты, эндотелиальные и иммунные клетки, макрофаги, перициты и др. (2).

С гистологической точки зрения в формировании и развитии ЖТ различают IV стадии: I – пролиферация и васкуляризация (ангиогенез); II – собственно лютеинизация (железистое превращение); III – расцвет; IV – обратное развитие или регресс.

Формирование уникальной сети кровеносных сосудов происходит в течение 3-4 дней после овуляции, а пик васкуляризации отмечается между 8-м и 9-м днями от момента овуляции и коррелирует с пиком секреции прогестерона и эстрадиола (3). Процесс ангиогенеза способствует превращению аваскулярной гранулезы в обширно васкуляризированную лютеиновую ткань, что является крайне важным, т.к. стероидогенез в яичнике зависит от поступления в нее с током крови холестерина (ХС) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – субстрата, необходимого для синтеза прогестерона (4). Результаты многих доказательных исследований свидетельствуют о том, что продолжительность жизнедеятельности ЖТ и его функциональная активность, в том числе связывание рецепторов с ЛПНП, в значительной степени зависят от тонического уровня ЛГ. Стимуляция рецепторов ЛПНП возникает в клетках гранулезы уже на ранних этапах лютеинизации в ответ на овуляторный выброс ЛГ. ЖТ может синтезировать холестерин de novo, хотя главным источником являются все же липиды, поглощенные из плазмы. Транспорт ХС в клетку осуществляется с помощью уникальных липопротеиновых рецепторов, формирование которых стимулируется гонадотропинами, регулирующими образование в нем половых стероидов.

Иногда врастание сосудов в первичную полость овулирующего фолликула может привести к кровотечению в брюшную полость, которое требует срочного хирургического вмешательства по поводу так называемой апоплексии яичника. Риск внутрияичникового кровотечения повышается на фоне терапии антикоагулянтами и у больных с геморрагическими синдромами. Единственным эффективным методом лечения подобных повторяющихся состояний является подавление овуляции с помощью современных комбинированных оральных контрацептивов (КОК).

Процесс лютеинизации – превращение фолликула из эстроген-секретирующего органа, регулируемого преимущественно ФСГ, в орган, функцией которого, главным образом, является секреция прогестерона, эстрогенов и в меньшей степени андрогенов. С началом продукции этого гормона можно говорить о стадии расцвета ЖТ, продолжительность которого ограничивается 10-12 днями в случае, если не произошло оплодотворение. С этого момента ЖТ представляет собой временно существующую железу внутренней секреции диаметром 1,2-2см, находящуюся под контролем ЛГ. ЖТ продуцирует прогестерон (до 25 мг в сутки) в виде отдельных выбросов, коррелирующих с пульсаторной секрецией ЛГ – главного регулятора функции ЖТ.

Прогестерон обладает многоплановым воздействием, при этом его местное и центральное влияние направлено на блокаду роста новых фолликулов, так как в фазе расцвета ЖТ организм запрограммирован на воспроизводство, в связи с чем вышедшие из примордиального пула новые фолликулы не достигают нужной степени зрелости. Снижение уровня простагландинов под влиянием прогестерона обеспечивает безболезненное отторжение эндометрия во время менструации и объясняет симптомы дисменореи у пациенток с НЛФ. Прогестерон является предшественником стероидных гормонов плода во время беременности (5).

Если не произошло оплодотворение яйцеклетки, т.е. беременность не наступила, ЖТ переходит в стадию обратного развития, что сопровождается менструацией. Лютеиновые клетки подвергаются дистрофическим изменениям, уменьшаются в размерах, наблюдается пикноз ядер. Соединительная ткань, врастая между распадающимися лютеиновыми клетками, замещает их, и ЖТ постепенно превращается в гиалиновое образование – белое тело (corpus albicans). Молекулярно-биологические исследования последних лет показали значение апоптоза в процессе регресса ЖТ. С точки зрения гормональной регуляции период регресса ЖТ характеризуется выраженным снижением уровней прогестерона, эстрадиола и ингибина А. Падение уровня ингибина А устраняет его блокирующий эффект на гипофиз и секрецию ФСГ. В то же время прогрессирующее снижение концентрации эстрадиола и прогестерона способствует быстрому повышению частоты секреции гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), и гипофиз освобождается от торможения отрицательной обратной связи. Снижение уровней ингибина А и эстрадиола, а также возрастание частоты импульсов секреции ГнРГ обеспечивают преобладание секреции ФСГ над ЛГ. В ответ на повышение уровня ФСГ окончательно созревает пул антральных фолликулов, из которых в дальнейшем будет выбран доминантный фолликул. Простагландин F2α, окситоцин, цитокины, пролактин и свободные радикалы кислорода обладают лютеолитическим эффектом, поэтому становится понятным частое развитие НЛФ у пациенток с острыми и хроническими воспалительными процессами придатков матки.

В последние годы идентифицированы и некоторые другие вещества, образующиеся в процессе жизнедеятельности ЖТ: пептиды (окситоцин и релаксин), ингибин и члены его семейства, эйкозаноиды, цитокины, факторы роста и кислородные радикалы. Пептиды, секретируемые ЖТ, оказывают разнообразные эффекты: окситоцин способствует его регрессу, а релаксин, в основном продуцируемый ЖТ беременности, обладает токолитическим воздействием на миометрий. В ЖТ продуцируется больше ингибина А, чем в антральном и доминантном фолликулах. В течение менструального цикла наблюдается синхронное изменение уровня циркулирующих ингибина А и прогестерона. Ингибин блокирует секрецию ФСГ и стимулирует продукцию андрогенов клетками ЖТ.

Таким образом, главным условием формирования полноценного ЖТ является адекватная стимуляция ФСГ, постоянная поддержка ЛГ, необходимое число гранулезных клеток в предовуляторном фолликуле с высоким содержанием рецепторов к ЛГ. Тем не менее, становится очевидным, что рассматривать ЖТ только как источник секреции прогестерона и эстрогенов, регулируемый исключительно за счет механизма обратной связи с ЛГ, в настоящее время не совсем верно.

Этиопатогенез

Как правило, НЛФ является конечным следствием взаимодействия множества предрасполагающих факторов и причин.

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция

Безусловно, яичник вовлечен в нарушение лютеиновой функции, но главной причиной НЛФ является нарушение деятельности ГГЯС. Как показали результаты сравнительных исследований, в отличие от женщин с нормальной функцией яичников у пациенток с короткой лютеиновой фазой наблюдаются:

  • более низкое соотношение уровней ФСГ/ЛГ в течение фолликулиновой фазы, а снижение концентрации ФСГ в фолликулиновую фазу цикла предрасполагает к последующему нарушению функции ЖТ;
  • снижение концентрации как иммуноактивного, так и биоактивного ЛГ во время овуляторного «пика» в середине цикла.

Принимая во внимание важнейшую роль ЛГ в лютеинизации фолликула и в регуляции секреции прогестерона в лютеиновой фазе цикла, понятно, что эти нарушения приводят к НЛФ. По сути, снижение амплитуды пульсаторной секреции прогестерона является следствием уменьшения амплитуды пульсаторных выбросов ЛГ и биоактивности этого гонадотропного гормона (6).

В клинических и экспериментальных исследованиях было показано, что для нормального развития фолликула и последующей нормальной функции ЖТ необходимо, чтобы частота пульсаторных выбросов Гн-РГ находилась в относительно узких рамках. Принимая во внимание, что эта частота находится под модулирующим влиянием сигналов обратной связи с периферии, а также со стороны высших регулирующих центров головного мозга, на которые оказывают воздействие различные внешние стимулы, можно заключить, что причиной развития НЛФ могут явиться самые разно­образные экзогенные и эндогенные воздействия.

Огромное значение в генезе НЛФ имеет гиперандрогения яичникового и надпочечникового генеза. Принимая во внимание наличие в ЖТ рецепторов к пролактину (ПРЛ), он может оказывать прямой эффект, кроме того, при повышении уровня этого гормона нарушается/подавляется пульсаторная секреция Гн-РГ вследствие увеличения содержания дофамина и опиоидных пептидов – ингибиторных модуляторов Гн-РГ в гипоталамусе. Хотя у женщин с НЛФ редко выявляется нарушение содержания ПРЛ, эту возможность следует исключить.

Влияние эндокринопатий на нарушение функции ЖТ

Нарушение функции щитовидной железы оказывает негативное влияние на многие механизмы поддержания гомеостаза в организме, в свою очередь, оказывающие модулирующее воздействие на активность ГГЯС и предрасполагающие к развитию НЛФ. Как гипер-, так и гипотиреоз нередко встречаются у женщин репродуктивного возраста. При обоих нарушениях наблюдается изменение уровня глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), меняется метаболический клиренс эстрогенов, в результате которого повышается уровень общих и свободных эстрогенов, что, в свою очередь, ведет к подавлению выброса ГТ в результате механизма обратной связи. Первичный гипотиреоз может быть причиной вторичной гиперпролактинемии, т.к. повышение секреции тиреотропин-рилизинг-гормона напрямую стимулирует активность лактотрофов, а также вследствие снижения метаболического клиренса ПРЛ у лиц с таким нарушением. Как известно, у пациенток с гиперпролактинемией часто наблюдается нарушение менструального цикла, наличие короткой лютеиновой фазы или другие ее нарушения.

Функция эндометрия у пациенток с НЛФ

Последствия НЛФ для эндометрия включают несколько аспектов. Одним из важных механизмов воздействия прогестерона является селективное подавление самих прогестероновых рецепторов (ПР). В ходе лютеиновой фазы постепенно снижается концентрация ПР в эпителиальных клетках, но она остается высокой в децидуальных клетках. Это событие является ключевым в развитии эндометрия – происходит переход от превалирования активности эпителия к активизации стромальной/децидуальной функции. Иммуногистохимические исследования, в которых изучалась экспрессия ПР в ткани эндометрия, показали, что недостаточная продукция прогестерона может привести к подавлению ПР в эпителиальных клетках эндометрия, в результате чего наблюдается снижение или полная потеря его рецептивности к моменту имплантации плодного яйца. Эти факторы имеют огромное значение, поскольку существует «окно имплантации», располагающееся в достаточно узком временном интервале: между 20 и 24 днями цикла (от 6 до 10 дня с момента овуляции). Именно в этом промежутке отмечается выраженная экспрессия важнейших молекул (интегринов), способствующих прикреплению (адгезии) плодного яйца. У пациенток с бесплодием выявляются отличия временных характеристик экспрессии эпителиальных интегринов по сравнению с женщинами с нормальной репродуктивной функцией.

В последние годы появилось много работ об иммунологической роли прогестерона. В середине лютеиновой фазы цикла и при наступлении беременности на лимфоцитах появляются рецепторы к прогестерону. Т-хелперные лимфоциты (СД4 +) под влиянием прогестерона начинают продуцировать прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (ПИБФ) (англ. progesterone-induced blocking factor (PIВF)), который ингибирует цитотоксичность естественных киллеров (ЕК), которые принимают активное участие в процессах децидуализации эндометрия, имплантации, роста и развития трофобласта. Содержание ПИБФ повышается с увеличением срока беременности. Этот фактор имеет полигенную природу и обладает универсальным механизмом действия:

  • связываясь с фосфолипазой А4, подавляет выработку арахидоновой кислоты, что ведет к нарушению синтеза простагландинов;
  • направляет иммунную реакцию организма матери в сторону образования менее активных ЕК, смещая баланс цитокинов в сторону продукции не провоспалительных, а регуляторных цитокинов, эффективно защищающих плод от иммунной агрессии со стороны материнского организма.

При снижении уровня прогестерона у женщин с НЛФ, связанной как с гормональными расстройствами, так и с нарушениями рецептивности эндометрия, увеличивается агрессивный клон клеток и продукция провоспалительных цитокинов, что ведет к прерыванию беременности. Таким образом, прогестерон обладает иммуномодулирующей и иммуносупрессивной активностью, поэтому играет важную роль для защиты «инородного» плодного яйца от неблагоприятного влияния некоторых материнских иммунологических факторов (7).

По-видимому, отложенное по времени развитие эндометрия является одной из главных причин снижения фертильности у женщин с НЛФ, как впрочем, и нарушение взаимосвязи эндокринных и иммунологических изменений, происходящих на ранних сроках развития беременности. Это подтверждается данными экспериментальных исследований, согласно которым при применении препаратов прогестерона наблюдается нарастание уровней ПИБФ и так называемых регуляторных цитокинов – Th 2 цитокинов, а также уменьшение продукции провоспалительных Th 1 цитокинов. С этих позиций представляется оправданным использование прогестерона для поддержки лютеиновой фазы на ранних сроках беременности.

Нельзя забывать о роли прогестерона в качестве токолитика (теория «прогестеронового блока»), благодаря ингибирующим эффектам на окситоцин и простагландины.

Несмотря на большой интерес исследователей к этой проблеме и множество новых данных, четкая причинная взаимосвязь между НЛФ и снижением фертильности или рецидивирующими потерями беременности на ранних сроках окончательно не раскрыта.

НЛФ и беременность ранних сроков

В экспериментальных исследованиях было показано, что лютеотомия до 7-й недели гестации (5-й недели от момента оплодотворения) ведет к резкому снижению уровня прогестерона и самопроизвольному выкидышу, в то время как назначение прогестерона позволяет сохранить беременность. В случае лютеотомии после 9-й недели гестации отмечается постепенное снижение уровня прогестерона и беременность продолжает развиваться нормально. Исследования уровней гормонов в успешных циклах донации яйцеклетки пролили свет на эндокринные механизмы лютеально-плацентарного перехода. Продукция половых гормонов в ткани хориона начинается примерно на 5-й неделе гестации (3-й неделе от момента оплодотворения), однако уровни эстрогенов и прогестерона до 7-й недели гестации повышаются незначительно. Эти данные свидетельствуют о том, что функция ЖТ должна поддерживаться по крайней мере до 7-й недели гестации, после чего повышение продукции половых стероидов в плаценте компенсирует снижение функции ЖТ.

Диагностика

В норме продолжительность лютеиновой фазы составляет 14 дней, ее укорочение до 13 дней и менее свидетельствует о преждевременном лютеолизе вследствие какойлибо причины. Длительность лютеиновой фазы можно определить с помощью измерения базальной температуры (БТ) – метода, основанного на «термогенных» свойствах прогестерона, а также путем использования специальных тест-систем, подтверждающих наличие пика ЛГ в середине цикла. Долгое время оценка БТ в динамике лютеиновой фазы была наиболее широко распространенным тестом для диагностики НЛФ, однако следует принимать во внимание, что любой уровень этого гормона, превышающий 9,5 нмоль/л, вызывает ее подъем. Повышение БТ, как правило, отмечается через 1-2 дня после пика ЛГ в середине цикла, при этом, если оно продолжается менее 11 дней (начало менструации менее чем через 12 дней после повышения БТ), это свидетельствует о короткой лютеиновой фазе. Кроме того, неравномерное («зигзагообразное») повышение БТ также является отражением нарушения функции ЖТ (8).

По разным данным укороченное повышение БТ свойственно 30-80% женщинам с бесплодием и объективно подтвержденной НЛФ. Однако короткая лютеиновая фаза может наблюдаться и у фертильных женщин. Тольку у 14% женщин с низким уровнем прогестерона отмечается короткая лютеиновая фаза и, наоборот, уровень этого гормона низок в 74% циклов у пациенток с такими нарушениями. Это свидетельствует о том, что использование этого теста позволяет диагностировать резкое нарушение функции ЖТ, но не незначительный ее дефицит, при этом короткая лютеиновая фаза может определяться и у пациенток с бесплодием, и у фертильных женщин.

Уровень прогестерона в сыворотке крови в течение всей лютеиновой фазы некоторые авторы относят к наиболее надежному методу оценки функции ЖТ, но ежедневное определение этого гормона в клинической практике затруднительно и экономически невыгодно. В качестве альтернативы предложено определять сумму значений этого параметра в течение 3 дней в середине лютеиновой фазы, хотя, по мнению других авторов, достаточно однократного определения, при этом к пороговым значениям относят уровень прогестерона от 9,5 до 86 нмоль/л. Обращает внимание значительный разброс этих показателей. В действительности однократное определение уровня этого гормона нельзя считать надежным методом оценки функции ЖТ в связи с пульсаторной природой продукции прогестерона, подчиняющейся циркадному ритму. В течение лютеиновой фазы на протяжении нескольких часов одного дня значения прогестерона могут варьировать в широких пределах. Полагают, что определение прогестерона в утренние часы, когда уровень его выше, а колебания менее значительны, может минимизировать влияние пульсаторной секреции на величину этого показателя. По-видимому, на состояние эндометрия в большей мере оказывает воздействие продолжительность влияния прогестерона, нежели его концентрация.

Гистологическое исследование эндометрия долгое время считалось «золотым стандартом» для диагностики состояния лютеиновой функции, поскольку оно отражает одновременно функциональные возможности ЖТ и качество ответной реакции органа-мишени. Традиционно биопсия эндометрия производится в поздней лютеиновой фазе, когда по данным соскоба эндометрия наилучшим образом отражается функциональное состояние ЖТ. Однако другие авторы рекомендуют проводить биопсию в средней лютеиновой фазе (в период «имплантационного окна»).

В последние годы многими авторами по ряду причин оспаривается значение биопсии эндометрия в качестве наиболее информативного метода диагностики для определения функции ЖТ, поскольку:

  • критерии «нормального» эндометрия разработаны на основе проб, полученных у женщин с бесплодием, а не у фертильных женщин;
  • корреляция между ожидаемым и полученным гистологическим ответом у женщин с регулярным циклом недостаточно высока, если отчет ведется от дня начала менструации (65%); этот показатель повышается, если отчет ведется от дня овуляции/пика ЛГ (85%) или «разрыва» яичника по данным УЗИ (96%);
  • велика роль субъективизма при оценке биоптатов отдельными специалистами (расхождение заключений в 20%-40% случаев);
  • выявление нормального или отложенного по времени развития эндометрия в цикле, в котором наступила беременность, или в преды­дущих циклах не коррелирует с исходами беременности у фертильных женщин и пациенток с бесплодием.

В связи с этим в последние годы отношение к этому методу диагностики НЛФ изменилось. К другим методам относят: проведение УЗИ в динамике, позволяющее судить о развитии фолликула и изменении толщины эндометрия; color-flow Doppler УЗИ с целью оценки кровотока в яичнике и ЖТ.

Таким образом, до настоящего времени не существует простого и надежного способа диагностики нарушения функции ЖТ. Фактически наиболее объективным и менее вариабельным показателем наличия НЛФ остается укорочение лютеиновой фазы, продолжительность которой следует измерять от момента пика ЛГ в середине цикла и до срока последующей менструации (9).

Лечение

Принимая во внимание наличие многих потенциальных причин для развития НЛФ, было предложено несколько стратегий терапии. За исключением вышеуказанных эндокринопатий, когда назначается специфическая терапия для их коррекции, в остальных случаях лечение является эмпирическим и включает кломифена цитрат, гонадотропины, чХГ и заместительную терапию прогестероном.

Прогестерон – ключевой фактор развития рецептивности эндометрия. Под его влиянием происходит секреторная трансформация пролиферативного эндометрия и начинается синтез и секреция протеинов, играющих важнейшую роль в подготовке эндометрия к инвазии трофобласта, обеспечивается «покой» матки за счет снижения синтеза простагландинов и окситоцина.

Кроме того, этот гормон обладает значительным иммуномодулирующим эффектом. В течение лютеиновой фазы высокий уровень прогестерона способствует превращению секреторной стромы эндометрия в высокоспециализированную децидуальную ткань, продуцирующую экстрацеллюлярный матрикс, цитокины и ростовые факторы, что позволяет сохранить баланс между активацией и ингибированием инвазии трофобласта в эндометрий.

Утрожестан® – микронизированный прогестерон для перорального и вагинального применения (мягкие капсулы, содержащие 100 мг прогестерона в арахисовом масле). Препарат по химической структуре идентичен прогестерону, продуцируемому яичниками, и производится в лаборатории «Безен Хелскеа» (Besins Healthcare). В Германии, России и Словении натуральный микронизированный прогестерон известен под названием Утрожестан®, в то время как в США его название – Прометриум, в Дании и Голландии – Прожестан.

Микронизированная форма обеспечивает оптимальную всасываемость, биодоступность и высокую эффективность прогестерона. Микронизация осуществляется благодаря: маленькому размеру частиц прогестерона, эмульгации арахисового масла, таким образом, каждая частица прогестерона размером

Особый интерес приобретает свойство микронизированного прогестерона блокировать альдостероновые рецепторы и тем самым регулировать водно-электролитный баланс в организме женщины. Прием 200 мг Утрожестана аналогичен назначению 25-50 мг спиронолактона. Воздействуя на ГАМК-эргические структуры головного мозга, метаболит 5a-прегнаналон положительно влияет на эмоциональную и психическую сферы деятельности, оказывает нейропротективный, анксиолитический и успокаивающий эффекты.

В связи с представленными выше данными, работающим женщинам для регуляции функции яичников на фоне НЛФ целесообразно назначать Утрожестан® перорально, а для беременных женщин использовать вагинальный путь введения препарата.

Значительное число метаболитов Утрожестана, среди которых 95% составляют глюкурон-конъюгированные метаболиты, выводятся с мочой и определяют разнообразие его фармакокинетики при различном пути введения препарата. При пероральном приеме концентрация микронизированного прогестерона в плазме крови увеличивается через 1 час после приема с 0,13 нг/мл до 4,25 нг/мл, достигая максимальной концентрации, равной 11,75 нг/мл через 2 часа, а затем снижается через 6 часов до 2 нг/мл. Таким образом, имеет место быстрое и резкое нарастание концентрации Утрожестана в плазме крови. При вагинальном применении препарата максимальная концентрация достигается через 2-6 часов после его введения. При введении 200 мг/сут. его среднесуточная концентрация сохраняется на уровне 9,7 нг/мл в течение 24 часов. При введении препарата в дозе, превышающей 200 мг/сут., его уровень в плазме крови соответствует содержанию прогестерона в I триместре беременности.

Назначая Утрожестан® во время беременности, следует помнить о его благоприятных свойствах в плане сохранения и пролонгирования беременности за счет уникального механизма, свойственного натуральному прогестерону – формированию иммунологической толерантности организма к отцовским антигенам плода. Повышение на его фоне специфического прогестерон-индуцированного блокирующего фактора способствует снижению уровня натуральных киллеров, HLA-G, интерлейкина-1 (ИЛ-1), туморонекротического фактора-a (TNF-a) и повышению содержания ИЛ-4 и ИЛ-10. Все вышеприведенные факторы способствуют повышению рецептивности эндометрия к нидации оплодотворенной яйцеклетки яйца и последующему развитию плодного яйца, блокаде окситоциновых рецепторов, повышению порога возбудимости маточной мускулатуры.

ФСГ и овуляторная фаза

Гормон, стимулирующий рост фолликулов, присутствует в организме, как мужчин, так и девушек и женщин, причем разной возрастной категории. Его функция заключается не только в стимуляции роста, но и в контроле созревания фолликулов и сперматозоидов. С началом цикла (менструального) в организме женщин, не достигших климактерического периода, наступает фолликулярная фаза. Именно в этот временной промежуток и начинается выработка ФСГ, который выступает в качестве стимулятора, оказывающего положительное влияние на рост фолликула (доминантного).

Если во время овуляторной фазы оплодотворения яйцеклетки так и не произошло, то уровень стероидов в крови стремительно снижается. В результате гипофиз возобновляет выработку гормона ФСГ, на фоне чего пациентка опять вступает в фолликулярную фазу. Финалом этого процесса является менструация.

При проведении лабораторного исследования биологического материала уровень гормона ФСГ определяется при соблюдении международных стандартов. Его обычно делают на 3-5 день цикла (этот период соответствует фолликулярной фазе). На протяжении всего цикла (менструального) норма этого гормона может изменяться:

Фазы цикла (менструального) Единицы измерения ФГС Норма гормона
фолликулярная фаза мЕд/л от 2,80 до 11,30
фаза цикла овуляторная мЕд/л от 5,80 до 21,00
лютеиновая фаза цикла мЕд/л от 1,20 до 9,00

При недостатке ФСГ у пациенток может развиваться бесплодие, отсутствие овуляции, атрофия половых органов и другие патологии. При повышенном уровне гормона в крови могут развиваться эндометриоидные кисты, начинаться маточные кровотечения, либо напротив – отсутствие выделений (менструальных).

Эстрадиол и овуляторная фаза

В овуляторном пике (с 10 по 13 день) в организме пациенток количество эстрадиола должно присутствовать в следующем диапазоне: от 131 до 1655 пмоль/л. Если показатель данного гормона будет ниже или выше нормы, то это станет причиной развития различных отклонений. Превышение эстрадиола чаще всего наблюдается при следующих патологиях:

  • тяжелые заболевания печени, щитовидной железы;
  • нарушение обмена веществ, сопровождающееся ожирением;
  • опухоли (эстрогенпродуцирующие) матки и яичников, эндометриоз;
  • кисты яичников (в том числе фолликулярные);
  • прием некоторых медицинских и противозачаточных препаратов также может привести к повышению эстрадиола в крови.

Недостаток эстрадиола свидетельствует о сильных физических нагрузках, психо-эмоциональном истощении, стремительном снижении веса, злоупотреблении вредными привычками, неправильном питании и т. д. При хронических заболеваниях половой системы и нарушении репродуктивной функции показатель гормона также может быть значительно ниже нормы.

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) представляет собой патологический процесс менструального цикла. Для него характерно нарушение функционирования желтого тела, в результате чего выработка прогестерона снижается. Такое состояние способствует увеличению риска бесплодия или самопроизвольного аборта.

Чтобы беременность протекала без осложнений, желтое тело постоянно должно вырабатывать гормон, который необходим для подготовки эндометрия матки, а также обеспечения вынашивания и развития ребенка. Когда гормон перестает вырабатываться в необходимом количестве, возникает недостаточность лютеиновой фазы.

Причины недуга

Специалисты выделяют три группы факторов, которые провоцируют НЛФ.

Органические

К ним относятся заболевания репродуктивной и других систем. Основная особенность заключается в изменении не только функций органов, но также их структур. Среди главных причин выделяют патологии печени и половой системы.

В первую группу включают:

  • цирроз, при котором происходит замещение на соединительную ткань, нарушаются функции и строение пораженного органа;
  • гепатит, который характеризуется патологическим процессом инфекционной природы происхождения;
  • жировую дистрофию печени, когда печеночная ткань замещается жировой.

Среди заболеваний половой системы выделяют:

  • злокачественное поражение эндометрия и яичников;
  • аденомиоз;
  • гиперплазию;
  • эндометриоз;
  • образование полипов;
  • миому матки;
  • эндометрит.

На фоне каждой из болезней наблюдаются сбои в работе не только яичников, но и репродуктивной системы в целом.

Функциональные

В эту группу входят следующие патологии:

  1. Синдром резистентных яичников – недуг, характеризующийся потерей чувствительности к ведущим гормонам, которые участвуют в процессе выработки половых.
  2. Гиперторможение.
  3. Поликистоз – заболевание, в результате которого яичники приобретают форму сот за счет большого числа фолликулов.
  4. Патологии щитовидки (гипертиреоз и гипотиреоз) и гипофиза (гиперпролактинемия, гипогонадизм).
  5. Истощение – наступление климакса на фоне дефицитной работы яичников у женщин, не достигших 40 лет.

Эти причины также способствуют нарушению функций репродуктивной системы.

Ятрогенные

Это медицинские аборты и выскабливание маточной полости в лечебных или диагностических целях.

Среди других факторов, которые могут спровоцировать недостаточность ЛФ, выделяют:

  • повышенные нагрузки;
  • употребление наркотических веществ;
  • психологические нарушения;
  • быстрое снижение веса;
  • смену климата.

Подобные причины негативным образом сказываются на гормональном балансе, в результате чего происходят сбои в их выработке и, как следствие, неполноценное созревание яйцеклетки вне зависимости от того, есть овуляция или нет.

Диагностика

При первых подозрениях на развитие такого патологического процесса врач проводит опрос пациентки с целью выявления информации относительно анамнеза и жалоб. На этом этапе необходимо установить, есть ли выделения с примесями крови, когда они появились первый раз, какой имеют окрас, что могло послужить причиной нарушения менструального цикла.

Далее, специалист анализирует функции месячных больной. В этом случае устанавливается возраст наступления менструации, регулярность и продолжительность, дата последней кровопотери.

Важно проанализировать анамнез жизни женщины на наличие хронических заболеваний, перенесенных операций, травм и других патологических состояний.

После сбора необходимой информации врач проводит внешний осмотр. Здесь важно учитывать все факторы:

  • соотношение массы тела и роста;
  • число волосяной растительности;
  • бледный оттенок кожи и слизистых;
  • показатели пульса и давления.

Помимо этого, специалист должен провести пальпацию матки и яичников.

Среди лабораторных анализов назначают:

  • общий и биохимию кровяной жидкости;
  • на определение гормонов половой системы и щитовидной железы;
  • на свертываемость крови.

Если существует риск развития воспалительных или опухолевых процессов, то дополнительно проводится инструментальная диагностика:

  • ультразвуковое исследование матки и органов малого таза;
  • магнитно-резонансная томография.

Чтобы определить состояние эндометрия, проводят гистероскопию.

Терапия

Важно помнить, что недостаточность лютеиновой фазы можно вылечить только консервативными методами.

Все мероприятия в первую очередь должны быть направлены на устранение основного провоцирующего фактора, который способствовал развитию НЛФ. При воспалении проводится лечение препаратами группы антибиотиков. Если главная причина заключается в депрессивном состоянии или частых стрессовых ситуациях, пациентке прописывают успокаивающие препараты.

Большое значение в лечении отводится восполнению прогестерона. Для осуществления задачи специалист назначает Дюфастон или Утрожестан, в составе которых содержится это вещество. Но также могут использоваться инъекции.

Когда недостаточная выработка гормона происходит на фоне сбоев функций желтого тела, то проблему решают с помощью средств, содержащих прогестерон.

Для снижения концентрации эстрогена, выступающего в роли антагониста, рекомендуют препараты антиэстрогенного влияния. Это может быть Ралоксифен или Тамоксифен.

Чтобы восстановить фолликулярное развитие, принимают фоллитропины. Действие этих средств направлено на созревание фолликула и нормализацию овуляционного процесса. Они принимаются в виде таблеток, уколов или суппозиториев.

Не меньшей эффективностью обладают и физиотерапевтические процедуры. В большинстве случаев применяется внутривагинальный фонофорез. Благодаря такому методу, появляется возможность введения лекарственного средства глубоко в слои с помощью ультразвукового воздействия.

В некоторых случаях назначают инъекции хорионического гонадотропина человека. Он способствует стимуляции желтого тела и повышает выработку прогестерона. Чаще всего такой препарат применяется после зачатия, что позволяет поддерживать желтое тело в нормальном состоянии.

Чтобы улучшить общее самочувствие, специалисты рекомендуют пациенткам курс санаторно-курортного лечения, а также прием витаминных комплексов.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *